上个月，埃航波音737MAX坠机后，我看到了各国政府，FAA（美联邦航空管理局），波音公司的各种表态。在这里我不谈论政治问题，结合我所在的生物基因细胞信息化行业，谈谈这次事件对我们在Bio-LIMS系统开发实施方面的一些启示。

 波音737机型为了应对空客320的激烈竞争，仓促推出737MAX机型，简单的说，最大升级是，为了省油，加装了推力、直径更大的发动机。但波音737开始于1964年，整体机型架构设计已经不能满足加装如何庞大的发动机，有造成飞机失速的风险。考虑再三，为了快速推出，放弃了重新设计机型的方案。波音公司在737老机型的基础上，增加了一个新系统MCAS，这个系统会在飞机仰角过高时，主动启动压低机头防止飞机失速。

我在想，如今生物行业处于朝阳阶段，信息化需求层出不穷。隔行如隔山，很多生物行业专家对信息化管理的认知还停留在早期阶段，很多专家在医院中有使用LIS系统的经验。不少已分子检测业务为主的医学检验所准备使用医院LIS系统进行信息化管理。大多数LIS系统使用多年前的C/S技术，适用于医院检验科普检业务，可以快速对接仪器。在医院中，处理单个样本的普检检测时非常方便。

但是随着高通量测序技术的快速发展，特别是Illumina 高通量测序平台推出以后，测序工厂开始诞生。而且分子检测技术不同于普检技术，主要采用生物实验技术、生物信息技术，结果输出也不采用传统LIS擅长的串口对接方式，而是采用结构化信息输出的方式。

此时如果仅仅LIS系统进行一些修补，增加了一些特检检验模块，必然会出现系统不适应的现象。更不能为了防止设计缺陷出现的错误，引入新的功能去堵。

正如我们在设计开发Bio-LIMS系统时考虑到的，软件系统的架构设计并不仅仅包括，数据库，服务器，中间件，更主要的是产品功能设计以及功能扩展性。

波音737MAX机型加装的MCAS系统的本意是减轻驾驶员的负担，在飞机仰角过大时，自动压低飞机，防止飞机失速。但是系统开始介入时没有提示或警告提醒飞行员。飞行员干预停止后5秒系统会再次接通，如此有可能造成反复俯冲。

在我们开发实施Bio-LIMS系统时，自动化功能是必须的，也是为了减轻实验员工作压力，但更重要的是，强调手工干预的重要性。比如系统自动化分配任务，自动化排片，自动化布板，我们需要先考虑人工操作，再考虑按系统预设的规则进行自动化处理，并且保证可以人工干预系统自动化处理结果。很多时候，并不是技术问题，程序问题，而是用户的自动化规则考虑不全面的问题，这时候就必须有人工干预的功能。

也许MCAS系统所依赖的传感器没有发生故障，灾难就不会发生。737的仰角传感数据有两个通道，机长侧或副驾侧任意一侧仰角数据大于失速临界仰角时MCAS系统就开始启动。也就是说，只要有一侧的仰角数据失真或者传感器故障，飞机就会自动启动使飞机俯冲。

波音没有考虑万一仰角传感器出现了问题的情况，MCAS如何处理。同样的，Bio-LIMS系统不能只考虑正常的情况，要考虑信息输入异常的情况如何解决，如何进行人工干预，手工处理。

在事件发生几天后，我看到有些美国媒体，有意无意的提到，MCAS系统的软件设计是印度某家知名公司，并在网上公布了主要研发负责人的信息，显然是想转移注意力。“只要有一侧的仰角数据失真或者传感器故障，飞机就会自动启动使飞机俯冲”这个功能需求不是波音提出来的吗？如果是系统有程序问题，波音公司为什么没有测试出来？FAA监管部门为什么没有监管到？

这个问题在生物基因信息化行业也是老生常谈。需求问题、验证问题的锅，程序员是不背的。

波音最初并没有在《飞行机组操作手册》中包含关于MCAS系统的描述。没有事先了解这一系统的人，在遇到MCAS系统突然开始控制飞机时，并不能了解到发生了什么。

我们在实施Bio-LIMS系统的过程中，会遇到类似情况，产品功能迭代较快，有很多新功能的产生，加强新功能的培训，及时沟通，也可以避免很多用户在使用系统中产生的问题。

我认为，埃航ET30的这次事故，是波音公司一系列错误造成产生的。如何制造一架安全可靠的飞机，如何开发一套生物基因行业的软件系统，其中有很多基础的方法论是相通的，在此写一些自己的想法，谢谢大家！